王某，女性，85岁，大连庄河人氏。.03.01初诊。
病史：患者既往胆道肿瘤术后，冠心病、重度心衰、心律失常，高血压病史。一个多月前因上消化道梗阻伴急性感染高热休克于大连医院ICU（住院号）病房抢救，近10余日高热持续不退，饮食不进。体温波动在39~40度之间。住院检查见全腹CT示：胰头或胆总管肿瘤支架术后；肝左叶囊肿；胆囊结石胆囊炎征象外胆管扩张，梗阻；胃腔扩张；十二指肠术后改变，十二指肠降段壁厚，梗阻可能。右侧肾上腺增粗。血常规：白细胞7.12×10^9/L，中性粒细胞77.20%，淋巴细胞14.40%。D-二聚体：ug/L。血凝常规：APTT：45.6秒；TT：21.2秒；PT：18.7秒。肝功：ALT：.0U/L；AST：.0U/L。血培养：多重耐药。住院初步诊断：①胆管癌胆管支架置入术后伴发热，感染可能性大，②胰头占位性病变，③上消化道梗阻④肺炎，⑤肺栓塞可能性大，⑥右下肢静脉血栓形成，⑦冠状动脉支架植入后状态，⑧慢性心衰、心功能iv级，……。因患者抗生素多重耐药，肝功损伤极重，住院久治不效，发热不退，病情危重，故于2月26日出院返回庄河市老家。
又因家属不忍，医院内科重症监护病房抢救治疗。多方求诊于我处，见其情急可悯，又为医者仁心，故在全天出诊结束后，不远百里赴庄河会诊治疗。临诊见：病人意识模糊呈浅昏迷状态，昏睡，时有躁动，似有腹痛而呈不自觉的痛苦状，口微张，不能开亦不能闭，(心电监护血压监测示：86/58mmHg)，舌黯红瘀紫且极干无津，舌苔白干如砂纸边有腐剝样苔，脉涩弱结代。
诊病接近结束时还问知病人家属还自行拿着大连医科大学附属一院ICU病房的出院小结及部份检验结果，（其实应该尽医院的现在接诊医生参考），其最主要值得重视的检验结果有：肝功谷丙转氨酶，谷草转氨酶，及心功能TV级，有多种抗生素耐药，即使许多抗生素无效，且肝功受损极重，在病人家属的全力邀求下还在应用多种抗生素?这些都是要在后续的治疗时要充分考虑的。
诊断：胆囊肿瘤顽固性发热
辨证：气衰阴竭，热毒郁闭，枢机不利。
治法：补气滋阴，和解少阳，解毒泄热。
方药：柴胡3克、生麦芽15克、姜半夏6克、党参30克、生白术20克、黄芩10克、黄精20克、麦冬15克、生百合20克、僵蚕10克、蜈蚣2条、藿香3克、牛蒡子6克、炙鸡内金40克、瓜蒌15克、炙甘草15克，2剂水煎。
因病人水米不入，故嘱陪护家属频频以鼻饲管喂饮，不必计较药量，以药入为度。鉴于病人已经多日未进饮食，而且多服抗生素及阿司匹林等抗凝药物，胃伤极甚。又嘱病人家属应用匀浆膳(流质营养餐)鼻饲，停用阿斯匹林等其它抗凝药及明确可以判断无效的抗生素，必要时输白蛋白、血浆等营养支持。
3天后病人家属来电告之：病人体温已恢复正常，神志己逐渐恢复，已可进少米糊类流食。嘱再服前方2剂，然后调方善后，当以补正固本为要。
方药：柴胡6克、黄芪20克、党参20克、生白术20克、黄精15克、麦冬15克、熟地15克、茯苓20克、丹参15克、僵蚕10克、半夏6克、內金50克、海螵蛸20克、炙甘草15克。日一剂，水煎频频饮服。
按语：本病人本元大伤，气阴虚竭，明显呈衰竭不复之象，故必以补气益阴，扶正固脱为法。方中主药用党参、白术、黄精益气；麦冬、百合滋阴；急救固脱为主药。又见外邪挟毒久羁，正邪相争于少阳，少阳为枢机，枢机不利，外邪久羁，又有挟湿挟浊挟瘀之候，邪恋膜原之象，虽本虚之象大显，然在顾护气阴的基础上从少阳立论仍洞中肯綮。治疗当调和枢机，恢复中轴升降之职，清阳自升，浊阴可降，阴阳调和，再益补气养阴之法，热邪可退。故又选小柴胡汤配合治疗，药取柴胡气质轻清，苦味最薄，可和解表里，发散邪热，疏肝解郁，然虑其发散太过，损耗正气，总归邪实者可用，真虚者肝阳上升当酌其宜，更何况本病例乃肝胆之患，但又见肝损尤甚，又虞柴胡劫肝阴之弊，故必用柴胡也只取3克；再选生麦芽清扬疏展之力以助柴胡，《衷中参西录》载生麦芽：“虽为脾胃之药，而实善疏肝气。”近代中医亦认为生麦芽即可消食，又能疏肝，的确为肝功受损，正气亏虚而需疏肝时的最佳替代之品。今佐以柴芩、僵蚕、蜈蚣清热去邪解毒，半夏、牛蒡子、藿香止咳化痰祛浊，相辅相成而建功。本案尚见西医联合应用大量抗生素治疗感染后出现的严重的耐药绿脓杆菌和菌群失调及继发念珠菌感染，是顽固感染性发热病重难治的主因。临床用蜈蚣、黄精、藿香三味抗耐药菌抑制真菌。现代药理研究表明，蜈蚣具有较强的抗菌作用，蜈蚣水提取液对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌有弱的抑制作用，对各种致病性真菌和绿脓杆菌则有较强的抑制作用，绿脓杆菌即为浊毒、顽毒内蕴而成，蜈蚣性味辛温，入厥阴肝经，乃化瘀解毒，通络剔邪之良药，现代药理研究，具有极好的抗绿脓杆菌、抗耐药菌的作用；黄精甘平，归脾、肺、肾经，是补阴药中尤擅入脾经的药物，具有补气养阴，健脾润肺益肾之功效。现代药理研究表明，黄精能提高机体免疫功能，对各种致病性真菌有较好的抑制作用，在本病例的治疗中，既可治疗本虚，又抗菌群失调所致的真菌病患，起到了双重功效；藿香辛微温，具有芳香化湿，降逆止呕之功效，现代药理研究表明，藿香具有较好的抗真菌的作用，对于本患湿浊内蕴化热，邪恋半表半里之膜原所致的身热不扬等症，具有较好的化湿祛浊的作用；正如《本草正义》：“藿香芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，倦怠无力，饮食不甘，舌苔浊垢者最捷之药”。尤其关键者，加藿香、黄精、蜈蚣直取其病。辨病辨证有机结合，有法有方，药证和拍，立获显效。
医院主任医师石志超
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