在第10医院结直肠癌肝转移高级研修班上，来自国内的四个中心分别分享了各自的结直肠癌肝转移治疗病例。我们近期开始对四个病例进行展示，并邀请国内知名专家进行病例点评。本期病例分享单位为浙江大医院肛肠外科MDT团队、浙江省结直肠疾病诊治中心。
病例简介
▍病史患者，男，61岁，因“腹胀伴排便困难3月”于.10.16入院；既往史和家族史：无殊；患者一般情况：体重指数（BMI）：20.4Kg/m2，日常生活活动（ADL）：I级，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分：0分，BSA：1.67m2；心电图、肺功能、心超等：未发现明显异常。体格检查：腹软，腹部无明显压痛，反跳痛，直肠指检距肛7cm未及肿块，指套未见染血；血常规、肝肾功能，均正常；肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）15.2ng/ml，CA19-.9U/ml；肠镜（.9.20）：距肛9cm可见一菜花状肿块，约占据3/4肠腔，质韧，触之易出血，表面污秽，肠镜可顺利通过；活检病理：中-低分化腺癌；分子病理检测：KRAS/NRAS/BRAF均为野生型。.10.14外院直肠MRI（本院会诊）：直肠中上段肿瘤，位于腹膜返折处，返折下段直肠外壁局部毛糙，系膜内1枚肿大淋巴结，无侧方肿大淋巴结。直肠癌壁外血管侵犯（EMVI）（-），环周切缘（CRM）（-）。MRI术前分期：mrT3aN1a。.10.18胸部CT：两肺多发小结节，结合病史，转移不能排除。.10.19上中下腹部增强CT：直肠中上段局部肠壁增厚，最厚达1.9cm，管腔狭小，內缘尚规则，浆膜面毛糙，肝内多发类圆形低密度灶。直肠癌伴肝转移考虑。.10.23肝脏MRI：左右肝内见多个类圆形及不规则形异常信号灶，肝内多发转移性肿瘤，肝多发囊肿。胆囊多发结石。▍第一次MDT讨论以及下一步治疗临床诊断：同时性转移性直肠癌。临床分期：cT3aN1aM1，Ⅳ期（肝转移灶10枚，两肺多发小结节，性质待定，建议动态观察）。原发灶：中高位直肠，可切除，中度风险，无症状。转移灶：初始不可切除（潜在可切除）。治疗目标：缩瘤，争取转化达成无瘤状态（NED）。治疗策略：患者左半野生，建议采取了两药联合爱必妥的化疗方案，4个疗程后评估可否进行局部治疗。.10.24起予mFOLFOX6+西妥昔单抗（奥沙利铂mg+5-FUmg+亚叶酸钙mg+5-FUmgciv46h+西妥昔单抗mg，q2w）共4周期；毒副反应：Ⅰ度消化道反应，Ⅱ度骨髓抑制，Ⅱ度痤疮样皮疹。4个疗程后肿瘤标记物变化：4个疗程后影像复查情况：.12.15胸部CT：两肺内多发小结节影，对比-10-18CT片基本相仿。.12.16上中下腹部增强CT：直肠癌伴多发肝转移，对比-10-19CT直肠内病灶较前缩小，肝内病灶缩小。.12.23肝脏MR：肝内多发转移性肿瘤，对照.10.23日MRI病灶明显缩小。肝转移靶病灶的评估：选取的靶病灶，一枚缩小46.2%，一枚缩小57.4%，都超过了30%，疗效达到了部分缓解（PR）。▍第二次MDT讨论以及下一步治疗疗效评价：PR。肺多发结节：治疗前后形态大小无变化，基本排除转移，建议PET-CT排查。.12.20PET-CT：直肠癌伴肝转移术后及化疗后改变，双肺内散在多发小结节影，PDG代谢未见增高。下一步治疗策略：原发灶：可切除；肝转移灶：9枚。肝储备功能：吲哚氰绿（ICG）15min:5.4%，可R0切除；建议行原发灶和肝转移灶同期切除术。完善检查后，于.12.23行直肠癌根治术+肝转移瘤切除，在肝脏切除时，结合术中B超，采用了尽量保留肝实质的肝脏切除法，具体切除法：肝转移灶规则切除：Ⅰ（1）肝转移灶楔形切除：Ⅱ（1）肝转移灶剜除术：Ⅳ（1）、Ⅴ（2）、Ⅵ/Ⅶ（1）、Ⅶ（2）、Ⅶ/Ⅷ（1），肝转移灶盲切：Ⅵ（1）。直肠癌术后病理：病变符合化疗后改变:可见纤维组织浸润，炎细胞浸润，直肠中低分化腺癌，侵犯至浆膜，侵犯脉管。两端切缘阴性。TRG：3级（Mandard法）；经多人多次仔细查找，肠周淋巴结9枚未见癌转移。免疫组化：CK7(+)、CK20(+)、CDX2(+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。肝脏术后病理（共10枚结节）及TRG分级（Mandard法）：病灶1、2、6：肝脏坏死结节，区域见少量退变细胞，结合病史符合肠癌肝转移治疗后改变;TRG:1级。病灶5、7、8：中分化腺癌伴坏死、钙化，符合肠癌肝转移治疗后改变;TRG:2级。病灶3、4、10：中分化腺癌伴坏死、钙化，符合肠癌肝转移治疗后改变;TRG:3级。病灶9：中分化腺癌伴坏死，符合肠癌肝转移治疗后改变;TRG:4级。这里比较有意思的是VI段的第7枚肿瘤，其在影像学达到了完全缓解（CR），但是切下来以后是有癌细胞存在的，TRG:2级；病灶1、2、6在影像学上并没有达到CR，但是术后病理并未找到癌细胞，TRG:1级。说明临床完全缓解（cCR）与病理学完全缓解（pCR）并不完全符合。▍术后随访及下一步治疗术后一月复查，评估NED：全腹增强CT(-02-04)：肝转移瘤术后+直肠切除术后改变；肝胆MRI(-02-06)：肝转移瘤切除术后改变；肺部CT（-02-06）：双肺多发结节，较前相仿；肿瘤标记物(-02-06)：CEA2.7ng/L，CA.8U/ml。-02-07起予mFOLFOX6+西妥昔单抗q2w×8cycle完成围手术期治疗，剂量同前。毒副反应：Ⅰ度消化道反应；Ⅱ度周围神经毒性；Ⅱ-Ⅲ度骨髓抑制，集落刺激因子处理后好转；Ⅱ度的痤疮样皮疹。-05：血肿瘤标记物/CT/MRI评估：NED。-06起：因慈善赠药，患者要求西妥昔单抗mgq2w继续治疗，3个月随访一次。末次随访时间：-07，血肿瘤标记物/CT/MRI评估：NED，无病生存（DFS）31个月。▍治疗总结对于这个精彩的病例，您有什么想法？欢迎您的点评。我们特意邀请到了中医院张海增教授以及昆明医院李文亮教授对这个病例进行点评。
病例点评1
中医院结直肠外科张海增教授这是一个转化治疗的直肠癌肝转移病例。病人原发瘤位于直肠上段，无梗阻等并发症，环周切缘阴性，可切除，但双肝有10枚转移灶，潜在可切除。因为是左半结直肠癌，KRAS/NRAS/BRAF均为野生型，所以应用了mFOLFOX+西妥昔单抗双周方案化疗了4周期，疗效PR。后行肝脏转移瘤切除术及直肠癌根治术，除第Ⅵ段病灶经化疗后消失外，其他9枚肝转移灶都得到了完整切除。值得注意的是原发瘤的TRG为3级，在切除的肝转移灶中，3枚达到pCR，3枚TRG2级，3枚TRG3级，1枚TRG4级。继续原方案完成共6个月系统治疗，随访至年7月，DFS达31个月.毫无疑问这是一个转化治疗十分成功的案例，反映了治疗团队的多学科规范治疗水平，从术前检查、术前评估、术前治疗方案的选择、手术治疗的实施、病理分析、辅助治疗、随访等方面看都比较合理、规范，从而为病人争取到了良好的治疗结果。但是，这个病人术前双周方案化疗仅4个周期，既然效果较好，再化疗2-4个周期，可能效果会更好。但更多的化疗又会带来更多的手术并发症，所以必须平衡好风险与收益的关系。另外，对较小的转移灶，估计化疗期间会消失者，可以在必要时给予局部处理（如射频、立体定向放射治疗等），以防病灶在影像学检查中消失，从而失去局部处理的机会。本例消失的一枚转移灶，随访31个月仍未出现复发，说明可能已达pCR，实属幸运。但对很多个小的转移灶，无法局部处理者，通过术前治疗使之消失，从而创造手术机会也是可取的。病例点评2
昆明医院肿瘤外科李文亮教授该例患者是结直肠癌同期肝转移转化治疗十分成功的一例病例，证明经规范化和全程管理后，mCRC的患者是能够获得最佳的生存的。该患者DFS长达近3年，有治愈的可能。该病例有以下特点：1、患者为直肠癌（左半）合并同期肝转移，RAS、BRAF为野生型，属生物学行为较好的类型，为治疗的成功打下了良好的肿瘤生物学基础。2、所选择的术前治疗方案科学合理，符合规范，保证了治疗的成功。3、患者经同期手术治疗后达到了NED，充分说明，手术切除肝转移仍是肝转移患者获得长期生存的一条最佳路径。同期切除并没有增加手术的并发症。4、在整个的治疗全程中，十分注重MDT的理念，特别推荐文章
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