莫国贤教授答疑
术前查出有胆囊管结石的病人问，我还能做保胆手术吗？我的回答是同样可以保胆，可以放心保胆。即使术前未发现胆囊管结石，我们也常规探查胆囊管，做到不遗漏，保持胆囊管通畅，保证保胆手术圆滿完成。
胆囊管是胆囊最隐蔽部位，胆囊管结石是保胆治疗和切胆治疗的共同难题，所以无论保胆和切胆都应对胆囊管结石高度重视。本文作为一个专题提出来进行讨论答疑。
胆囊管的解剖特点：胆囊管短而细，国人长约0.62-4.23cm，直径0.1-0.43cm，平均0.28cm，正常走向者以近似平行的锐角从胆总管右侧汇入，将肝外胆道分为肝总管及胆总管；部分人（18-23%）汇入位置有较大变异，可高达肝门，也可低至壶腹部。胆囊管内有一连续的5-12个半月形粘膜皱襞，可以阻档胆囊结石进入肝总管内。
韩杰吉,Laing等报道术前胆囊管结石诊断率只有26.7%及29%，MRCP对小结石敏感性不高，价格较贵，并非术前常规检查。本组52例术前诊断20例，术前诊断率38.4%，其余均在术中发现。
胡春雷报道胆囊管解剖异常63/例，结石残留15例;无解剖异常例，残留结石8例;急诊手术，泥沙样结石时发生结石残留较多。胆囊管解剖异常增加了LC（腹腔镜切胆）的操作难度及胆囊管结石残留的风险，正确辨认和处理解剖异常的胆囊管是减少胆囊管结石残留的关健。有报道LC胆囊管残留结石发生率1.03%，Mhamud等单纯统计胆囊管结石残留占LC手术的12.3%。明显高于保胆取石的0~2%，保胆可靠手触摸发现或胆道镜发现并及时处理。
韩杰吉,Laing等体会有下列情况者应高度怀疑有胆囊管结石⑴胆囊高度肿大且张力高，切开减压其内胆汁为“白胆汁”⑵胆囊管明显变粗，且可看见局部有膨大或串珠样改变，⑶术中切断胆囊管(切胆者)，断端胆汁混浊或可见有胆泥流出，⑷胆囊管管壁明显增厚，⑸胆囊管与胆总管汇合处膨大，不能排除Mirizzi综合征者。
寻找胆囊管结石的方法:1,B超可发现直径5mm以上结石，但经验不足的医生难以确定具体部位;2,腹部CT片提示。临床高度怀疑有胆囊管结石而上述检查又不能提供信息时申请MRCP;3,MRCP申请时要求向放射科表明重点观察胆囊管多维放大图象，容易发现胆囊管水影图象中的胆囊管不显影或充盈缺损（见图）。4,有条件单位，术中B超可探察胆囊三角处，有无结石声影。5,用胆道镜进入胆囊管，软镜挺进到胆囊与胆囊管转弯处时，常遇阻力难以进入，我们的做法是改用细的15度或30度硬性膀胱镜，观察到哈袋某处胆囊皱襞后有胆汁涌出，该皱襞后方即为胆囊管开口，这时，将膀胱镜稍稍推进些许，并转动膀胱镜，使镜端的斜面正对胆汁流出方向，就能看到胆囊管开口，利用镜的硬度挡开胆囊皱襞，就能继续推进，并可清楚看到胆囊管的螺旋瓣或结石。6,术中探查，取净胆囊及哈袋结石后仍然无胆汁回流，无术中B超设备单位，可用无损伤钳提起哈袋，缩短胆囊三角与切口距离，用中指或食指自上而下，自下而上来回探摸胆囊三角处，多能发现直径5mm左右的结石。
胆囊管取石方法五种：1，网兰套取，2.长摄子或异物钳钳取，3.括匙括取，4吸引器吸取，5,切开胆囊管取石，触及结石后，用富有弹性、无损伤的弯钳控制结石远端，固定结石，便于切开取石。控制弯钳离结石越近越好。弯钳固定结石的好处,①能避免胆囊管结石掉入胆总管。早期保胆时，本院一患者，术前胆总管无结石，术后一月出现黄疸，ERCP检查发现胆总管下端6mm结石一枚，经ERCP取出后治愈，是否因术前各项检查未发现胆囊管结石，而结石正好处在胆囊管与肝总管交界处，保胆手术时肌肉组织松弛，胆囊腔内冲水压力高等原因使结石落入胆总管，都值得思考。②能使结石尽量贴近胆囊管壁，刀头触到结石有坚硬感觉，保证切开结石处的可靠和准确，给术者有充分信心；③有一定止血作用，该处血管丰富，因切口不宜太大，一旦出血止血相当难，在腹腔镜下操作时，恐慌时电凝止血常为胆道损伤的主要原因，所以结石取出后，不宜立即松开控制弯钳。6,对于肥胖、暴露困难时，也可利用带光源的拉勾，在处理哈袋或胆囊管结石时遇到操作困难，可适当延长切口，以便于操作为度。
小结：有胆囊管结石的病人同样可以保胆。本文介绍胆囊管特点，寻找方法，取石方法。胆囊管解剖变异多，易损伤，易残漏结石，是保胆和切胆治疗的共同难题，内镜技术水平的提高，保胆常规探查胆囊管，解决了结石可能遗留的问题，优于腹腔镜切胆，免于胆道损伤与结石残漏。二十多年来实践，认真寻找与取出胆囊管结石，降低了结石残留率，使保胆的成功率明显提高，胆医院0~2%。本文说明伴有胆囊管结石的患者同样可以放心保胆。保胆效果优于切胆。
1,单手指触摸结石2,双手指挟住结石,3,在结石远端上弯钳,固定结石,4,切开胆囊管取石缝合
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MRCP检查：例1胆囊内结石，例2，胆囊不显影，提示胆囊管有结石，例3，4，5胆囊管内结石,在水影图像中发现片状充盈缺损
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