作者：陈瑞娟周熙谋芮庆林王晓骁
中华危重病急救医学,,32(03):-.
脓毒症是急诊与重症监护病房（ICU）最常见的严重感染性疾病，具有较高的病死率和致残率，重症患者病死率可达40%～50%[1]。如何在早期准确识别脓毒症，合理评估病情严重程度，及时给予个体化治疗是脓毒症诊治的关键[2]。目前，多数影响脓毒症预后判断的指标都难以同时兼顾敏感性、特异性和准确性[3,4]，因此，本研究在单因素和多因素回归分析基础上对Logistic回归模型进行延伸，同时联合多个因素来预测脓毒症结局，探讨其在脓毒症预后判断中的临床应用价值。
01资料与方法1.1 研究对象：
采用回顾性分析方法，选择年1月至年8医院急诊ICU收治的符合脓毒症3.0诊断标准[5]的例患者作为研究对象；排除年龄18周岁，妊娠和哺乳期，ICU住院时间≤24h，合并严重肝肾功能不全、血液疾病、肿瘤终末期和使用抗凝药物者。
1.2 伦理学：
本研究符合医学伦理学标准，医院伦理委员会批准（审批号：NL--01），所有治疗和检测均获得过患者或家属的知情同意。
1.3 观察指标和分组：
收集患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史和合并症等一般资料，以及入院24h内序贯器官衰竭评分（SOFA）、平均动脉压（MAP）、血常规〔白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEU）、淋巴细胞计数（LYM）、血小板计数（PLT）〕、肝肾功能〔白蛋白（ALB）、总胆红素（TBil）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）〕、凝血功能〔D-二聚体、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）〕和降钙素原（PCT）。根据患者28d转归分为存活组和死亡组。
1.4 统计学处理：
应用SPSS20.0统计软件进行数据处理。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，方差齐性采用t检验，方差不齐采用校正t检验；计量资料不符合正态分布以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用χ2检验。对脓毒症预后进行单因素分析；采用条件向后法对所有单因素指标进行多次多因素Logistic回归分析，SPSS软件自动筛选出在预测模型拟合度与自变量个数之间达到最佳平衡时的自变量并建立预测模型，分析各变量与脓毒症短期临床预后的关系。绘制单变量和多变量联合的受试者工作特征曲线（ROC），评估其对脓毒症短期预后的预测价值。分析可能与疾病严重程度有关的多个变量与SOFA评分的相关性，正态分布计量资料采用Pearson相关分析，非正态分布计量资料采用Spearman相关分析。P0.05为差异有统计学意义。
02结果2.1 基本情况：
例脓毒症患者均纳入分析，其中男性71例，女性33例；中位年龄77.0（65.8，85.0）岁；肺部感染例，胰腺炎2例，胆囊炎1例，肠梗阻伴感染1例；合并高血压14例，糖尿病8例，脑血管疾病7例，冠心病6例。28d存活60例，死亡44例，28d病死率为42.3%。
2.2 影响脓毒症临床预后的单因素分析（表1）：
表1
28d存活与死亡两组脓毒症患者临床资料比较
存活组与死亡组患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史及入院24h内MAP、WBC、NEU、LYM、PLT、ALB、TBil、BUN和PT差异均无统计学意义（均P0.05）；死亡组急性肾损伤（AKI）发生率及入院24h内SOFA评分、SCr、D-二聚体、APTT、INR和PCT均明显高于存活组，差异均有统计学意义（均P0.05）。
2.3 影响脓毒症短期预后的多因素Logistic回归分析（表2）：
表2
脓毒症患者28d死亡危险因素的多因素Logistic回归分析
采用条件向后法对所有单因素指标进行多次多因素Logistic回归分析，SPSS软件自动筛选出在预测模型拟合度与自变量个数之间达到最佳平衡时的6个变量，即年龄、SOFA评分、MAP、NEU、LYM和APTT，建立预测模型，结果显示，SOFA评分、NEU和LYM是脓毒症患者28d死亡的独立危险因素（均P0.05）。
2.4 ROC曲线分析（图1；表3）：
表3
脓毒症患者28d死亡危险因素预测预后的ROC曲线分析
图1
脓毒症患者28d死亡危险因素预测预后的ROC曲线
绘制预测模型中6个变量的ROC曲线，结果显示，LYM预测脓毒症患者28d死亡的敏感度最高，但特异度较低；APTT的特异度最高，但敏感度较低。联合变量预测的ROC曲线下面积（AUC）最大，敏感度为79.5%，特异度为65.0%，提示联合变量对脓毒症短期结局的预测价值优于单变量。
2.5 多个变量与SOFA评分的相关性分析（表4）：
表4
脓毒症患者多个变量与SOFA评分的相关性
脓毒症患者NEU、D-二聚体、PT、APTT、INR和PCT与SOFA评分均呈显著正相关（均P0.05）；而年龄、WBC、LYM、ALB、BUN则与SOFA评分均无相关性（均P0.05）。
03讨论脓毒症是由宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。近年来脓毒症的诊疗技术已取得显著进步，但总体病死率仍较高，是ICU的主要死亡原因。本研究中脓毒症患者28d病死率为42.3%，高于国内外研究报道的结果[6,7]，考虑可能与本研究病例中老年患者占比较大（年龄≥60岁患者占82.7%）有关。积极探索早期有效评价脓毒症严重程度及预后的指标，制定个体化治疗策略、降低病死率是危重症领域的研究热点[5,8]。
凝血功能紊乱与脓毒症发生发展关系密切，是脓毒症全身炎症反应导致的重要病理生理变化，有30%～50%的脓毒症患者出现凝血功能障碍[9,10]，可能的机制包括[11,12]：①释放炎性因子激活外源性凝血系统；②纤维蛋白及血小板活性的激活；③抗凝物质如抗凝血酶、蛋白C等不足；④纤溶系统功能紊乱等。研究显示，存活组与死亡组脓毒症患者之间PT差异有统计学意义，而APTT差异无统计学意义[13,14]；也有文献报道，脓毒症患者APTT异常与不良预后显著相关[15]。D-二聚体是交联纤维蛋白的特征性降解产物，其含量增高提示体内纤溶亢进和高凝状态[16]。D-二聚体升高被认为与脓毒症的严重程度和病死率呈正相关[17]。本研究结果显示，PT在存活组与死亡组之间差异无统计学意义；而死亡组D-二聚体、APTT和INR明显高于存活组。INR是患者PT与健康者PT之比的ISI次方（ISI为国际敏感度指数，检测试剂出厂时由厂家标定），为临床评估抗凝药物疗效的重要指标。INR与PT密切相关，但本研究结果中存活组与死亡组之间PT差异无统计学意义，而INR差异却出现统计学意义，二者并不匹配，考虑可能与肝衰竭和口服抗凝药物患者凝血机制改变不同有关。肝脏功能受损会影响凝血因子的合成，而口服抗凝药物则通过干扰维生素K依赖性凝血因子的羧基化，诱导肝源性部分脱羧基蛋白的产生，从而降低凝血活性，两者的机制不同，目前认为INR并不适合作为肝功能评估指标[18]。脓毒症患者INR异常主要与肝脏合成凝血因子功能下降有关，这可能是存活组与死亡组之间PT和INR差异程度不匹配的原因。死亡组脓毒症患者D-二聚体和APTT显著高于存活组；但多因素Logistic回归分析显示D-二聚体在SPSS软件自动筛选中即被淘汰而未进入预测模型，APTT虽被保留但并不是脓毒症患者28d死亡的独立危险因素。我们考虑这可能是因为单因素分析中自变量之间存在交互影响，自变量对因变量的作用不仅与其自身有关，还包括各自变量与其他变量混杂作用后呈现出来的综合效应，故单因素和多因素分析结果出现差异。采用多因素分析构建回归模型，通过调整其他混杂因素的影响使单因素对因变量的真实效应显示出来，更具参考价值。
SOFA评分是由欧洲危重病医学会（ESICM）于年12月在巴黎提出并制定的，目的是通过简单客观的数据对单个器官功能障碍或衰竭进行描述，进而加强对器官功能状态的监测和病情严重程度的评估。Vincent等[19]回顾性分析了例感染患者最初24h的SOFA评分，发现SOFA评分与病死率有很好的相关性。国内研究结果也同样表明，在脓毒症病死率预测方面，SOFA评分具有较好的预测能力[20,21]。吕俊华等[22]研究表明，SOFA评分可用于脓毒症患者的预后评估，在诊疗过程中动态评估SOFA评分，有利于掌握患者病情，给予患者最合适的诊疗；查君敬等[23]研究表明，SOFA评分有助于早期对脓毒症进行病情严重程度及预后评估，可以为脓毒症的治疗决策提供依据。本研究中单因素分析结果同样显示死亡组SOFA评分明显高于存活组；将SOFA评分纳入多因素Logistic回归模型分析结果显示，SOFA评分是脓毒症患者28d死亡的独立危险因素；ROC曲线分析显示，SOFA评分预测脓毒症28d死亡的AUC为0.71，敏感度为68.2%，特异度为71.7%，再次证实SOFA评分是脓毒症短期预后的可靠预测因子；相关性分析结果显示，D-二聚体、PT、APTT和INR均与SOFA评分有一定相关性，提示肝脏凝血功能指标与反映疾病严重程度的SOFA评分密切相关，需加强
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