T36.3℃，P70次/分，R20次/分，BP/mmHg。
产科检查：宫高34CM，腹围CM，胎位LOA，胎心次/分，宫口开大3cm，胎膜已破，羊水色清，先露棘上2cm。骨盆外测量：28－30－20－8CM，耻骨弓角度85°。后矢状径约6cm。辅助检查血常规：WBC7.6×/L，RBC3.68×/L，Hbg/L，PLT×/L
尿常规：尿蛋白（+）；
凝血四项：PT13.9s，APTT31.4s，TT9.8s，FIB2.11g/L；
心电图：窦性心率。思考对于这个患者你觉得适合哪种分娩方式？为什么？需注意哪些事项？诊断：1.孕40周，G2P12.子痫前期（轻度）3.瘢痕子宫
次日
05：41剖宫产娩一女婴，Apgar评分1分钟7分，5分钟9分，10分钟10分。体重克。剖宫产术中子宫收缩好，出血ml。
06：40术毕清理阴道积血ml，BP：85/43mmHg，心率次/分。SPO%，口唇无发绀。思考你觉得这时该如何处置？予另开一条静脉通路，2%催产素静点。
06：55产妇无不适主诉，BP/82mmHg，SPO%，P次/分，再次清理阴道积血g，鲜血50ml。
补充诊断：产后出血。予心电监护，按摩宫底，予促宫缩药物，4%催产素静点，米索前列醇mg肛用，补液治疗。
07：20BP80/40mmHg，P次/分，再次清理出阴道积血g。予复查血常规，凝血四项，3P试验等。予多巴胺mg，间羟胺50mg入5%GSml升压后，BP/61mmHg。
考虑：宫缩乏力，产后出血，失血性休克。
血常规：RBC2.22×/L，Hb76g/L，PLT×/L；
凝血四项：PT14.5s，APTT33.2s，TT12s，FIB4.12g/L，3P试验阴性。思考你认为这个化验结果正常吗？接下来该如何处置？是否有必要行子宫全切术？此时已输液约0ml，晶体胶体比例约2：1，立止血1KU入液。
8：00-10：00在全麻下行子宫全切术。术中见子宫呈布袋状，下段及宫颈组织水肿，术中出血约ML。术中输液ml（晶体+胶体），血红细胞6U，血浆ml。全麻插管，开放大静脉输液，监测CVP。低分子肝素0U皮下肌注。
术后转入ICU后意识清晰，予拔管。氧气5L/min吸入。后突然神志不清，意识丧失，瞳孔散大，球结膜水肿，光反射消失，角膜反射存在。
10：30P次/分，BP/45mmHg，呼吸机辅助呼吸，贫血貌。重度昏迷双侧瞳孔散大，右侧约7cm，左侧约8cm，光反射消失，瞳孔边缘欠规则，眼底：视乳头边缘可，动静脉较细。双肺呼吸音粗，四肢肌张力较高，巴氏征（－）。
思考你认为患者的昏迷原因是什么？该如何处理？20%甘露醇ml快速静点，佛美松20mg入液，
内科会诊：昏迷原因待查，考虑缺血性脑病。
处理意见：1.补血补液；2.防治脑水肿；3.急查肝肾功，血糖，电解质；4.应用清除自由基及改善脑代谢药物；5.保护重要脏器。
予速尿20mg，西地兰0.4mg。
凝血四项：PT26.5s，APTT.5s，TT18.4s，FIB2.4g/L。
血常规：WBC23.4×/L，RBC1.64×/L，Hb57g/L，PLT×/L
血生化：血K+4.84mmol/L，Na+mmol/L，Cl-91.2mmol/L，TCA1.03mmol/L，CO2CP10mmol/L。11：55P次/分，BP/60mmHg，呼吸机自主呼吸模式氧浓度45%，患者仍处于浅昏迷状态，光反射存在，移动性浊音阳性，阴道有活动性出血，按压腹部阴道出血增多，伴血块，共约ml。思考你觉得此时该如何进行抢救？此时是否应该再次手术？12：05-15：00在全麻下行剖腹探查术。术中补液，输血RBC6U，新鲜冰冻血浆ml，急采血小板1人份，泰能1g静点。速尿20mg，葡淘糖酸钙2g入液。
术中见腹腔暗红色血水0ml。组织水肿。阴道残端广泛渗血，并有血肿。行缝扎，电凝。反复多次仍有再次出血。
术中压迫后，松开，再次出血。行双侧髂内A结扎术。术后转入ICU继续治疗。
思考你认为这个患者的处置有哪些不妥当的地方？接下来如何处置？你想到了吗？1.患者骨盆出口径偏小，出口横径与后矢状径之和小于15，因为宫高/腹围为34/cm，估计胎儿体重大于g。
易出现第二产程停滞、难产等情况。且患者有剖宫产史，子痫前期应尽量缩短第二产程。分娩方式应尽量选择剖宫产术。
2.患者胎膜已破，尿常规检查有无尿蛋白可能会受羊水污染。子痫前期的诊断可能并不准确。
3.记录出血毫升时,血压为85/43，说明出血量姑计不准确。
4.休克晚期凝血功能障碍时术中缝扎、电凝等效果都不好，压迫止血是唯一办法，需辅以输注血浆、凝血因子等。
如果术中压迫有效，但放开后再次渗血，可考虑用宫腔填塞用纱布条填塞盆腔，自腹部引出，同时放置引流管。压迫24小时后逐步抽出纱布条（如1米/6小时）。
5.输注大量血制品后应注意高钾血症及低钙血症。失血性休克液体没有补足以前血管活性药物尽量少用。
6.患者术后并发MODS，考虑到以下几个方面：
（1）神经系统：患者血压较高，凝血功能障碍可能导致脑血栓或微血管破裂；脑组织缺血缺氧；且泰能长期应用也可导致中枢神经系统损伤
（2）心血管系统：患者心肌缺血表现，应积极治疗心衰：控制血压，选用硝酸甘油或硝普钠。
（3）呼吸系统：已出现肺水肿．
（4）腹：肠道菌群异位，胃肠功能不全，可出现逆行感染。
（5）凝血机制：产后DIC，慎用肝素，主张给予大量新鲜冰冻血浆。
（6）肾功能：监测尿量，肾功可。控制每小时入量。
（7）水电解质酸碱平衡：补钾，防高钠血症，能量供应通气后可选用肠内营养。
（8）抗感染：防菌群失调，霉菌血症，目前可能已出现Ｇ－杆菌感染。应每日进行血，痰培养，需注意呼吸机导致的医源性感染，插管限７天内。感谢丁香园战友王炎的精彩分享。如果你对病例尚有疑惑，点击左下角阅读原文，加入我们的讨论吧！
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