一、诊治概要
患者男性，51岁。年8月23日，患者因“体检发现胆囊结石2月”入住医方。入院查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未及啰音，心率80次/分，心律齐，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹轻压痛，无反跳痛，胆囊墨菲氏征阴性，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肝胆脾胰B超提示：脂肪肝，胆囊多发结石(充满型可能)。初步诊断：胆囊结石。
8月24日行“腹腔镜胆囊切除术”，术中见胆囊约4.0×3.0cm，胆囊壁萎缩周围组织粘连致密，胆囊三角结构欠清楚，胆囊内结石2枚，胆囊管短，胆囊管直径约8mm。术后诊断：胆囊结石、萎缩性胆囊炎，术后予抗感染、营养补液等治疗。术后病理报告提示：慢性胆囊炎伴胆石症，另见少许肝组织。
8月25日，患者诉腹部切口疼痛能忍，无畏寒发热。一支腹腔引流管在位通畅，引流袋内可见少许淡血性液体。予抗感染、护肝、护胃等治疗。
8月26日15时病历记载：患者下午最高体温达39.3℃，伴有畏寒不适。血常规提示：白细胞计数9.94×10^9/L，红细胞计数4.39×10^12/L，中性粒细胞百分比76.1%，血小板计数×10^9/L，C反应蛋白mg/L，超敏C反应蛋白5mg/L。血清生化提示：总胆红素70.1μmol/L，直接胆红素27.5μmol/L，间接胆红素42.6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶51U/L，天门冬氨酸氨基转移酶61U/L，-谷氨酰基转移酶U/L，碱性磷酸酶U/L。予加用丁胺卡那霉素针抗感染治疗。
8月27日肝胆脾胰B超提示：脂肪肝、胆囊术后。改用泰能针抗感染治疗。8月29日患者述右上腹部疼痛不适，近两日均有发热，最高体温达38.4℃。
予査胸部、上中腹部CT提示：胆囊切除术后改变，膈下、胆囊窝、肝周间隙积气积液明显，右侧胸腔积液伴右下肺炎症、实变；左下肺散在渗出性改变，左下胸膜增厚。结合胸腹部CT检查结果，考虑患者膈下脓肿，予加用万古霉素针进一步加强抗感染治疗。
8月30日予B超定位下行膈下脓肿穿刺引流术，引出粪性液体。14点体温39.8℃。
8月31日血常规：白细胞计数15.78×10^9/L，中性粒细胞百分比72.2%，C反应蛋白mg/L，超敏C反应蛋白5mg/L。加用依替米星针静滴治疗。22:00体温39.2℃。
9月1日患者右上腹部一支腹腔引流管在位，引流袋内见少许淡黄色液体，右上腹部轻压痛，仍有发热，考虑目前仍有腹腔感染，再次在B超定位下行右膈下脓肿穿刺引流术，术中回抽有淡黄色浑浊液体ml。患者仍有高热、咳嗽咳痰等不适，结合有关腹部CT、B超等检查结果，考虑患者结肠瘘、腹腔感染、肺部感染。9月4日22:00体温38.5℃。
此后患者引流袋内经常见较多黄色液体。23日起体温大于39℃。9月24日行“膈下脓肿置管引流术”，见胸膜与肝脏粘连明显，钝性分离脓腔，见脓腔位于膈顶，少量粪汁样液体，予以大量生理盐水冲洗至清，置入双套管一根置膈顶，另取脑室引流管置右肝外下方。术后诊断：胆囊结石、结肠瘘，予抗感染、营养补液等治疗。
9月26日予以转院，出院诊断：1.胆囊结石；2.结肠瘘；3.腹腔感染；4.肺部感染。
年9月27日，患者因“胆囊切除术后1月伴发热”医院。入院查体：体温37℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压/63mmHg，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。腹平坦，移动浊音阴性，右侧腹部有一膈下引流管。全腹无压痛，肠鸣音正常。腹部CT提示(9月26日)：右肺中叶及下叶炎性渗出，右侧胸腔积液，局部包裏性积液。胆囊切除术后，右侧膈下少量积液，胆囊窝周围渗出性改变，膈下及胆囊窝可见游离气体。初步诊断：结肠瘘。入院后经相关检查，于9月29日行“回肠造瘘术”，术后予抗感染等治疗。10月7日查腹部提示：回肠造瘘术后改变，右下腹部分网膜及肠系膜增厚伴渗出改变，胆囊切除术后改变，右侧膈下少量积液，胆囊窝周围渗出性改变，较9月26日老片稍吸收。10月10日患者出院。
年10月14日，患者因“胆囊切除术后2月余，发热1天”再次入住医方。入院查体：体温36.6℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压/87mmHg，神志清，精神软，腹平软，手术疤痕愈合好，右下腹可见回肠造瘘口，粘膜红润，有大便溢出，未见肠胃型及蠕动波，肠鸣音3次/分，右上腹深压痛，反跳痛阴性，肝脾区无叩痛，未及明显包块，移动性浊音阴性。初步诊断：1.胆囊切除术后，结肠瘘；2.回肠造瘘术后。入院后予抗感染、营养支持等治疗。10月21日患者出院。
年3月7日，患者因“结肠造口术后6月余”再次医院。入院诊断：结肠造瘘术后。3月10日行“回肠造瘘回纳+肠粘连松解+肠排列术”，术后予抗感染、补液等治疗。3月15日患者出院。
二、争议要点
患方认为：患者因“胆囊结石”于年8月23日到医方住院治疗,8月24日行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后第二天出现发热，腹部CT示：右膈下积液。8月30日在B超下行“膈下脓肿置管引流术”，引出粪便样液体，考虑“结肠瘘”,9月26日，患者神软咳嗽明显，医院治疗。9月27日，医院，入院诊断“结肠瘘”，于9月29日在全麻下行“回肠造瘘术”,10月10日出院。年3月10日，医院予行“回肠造瘘回纳术”，手术顺利,3月15日出院。现患者诉手术部位疼痛，时常发热且久治不愈。患者认为其结肠瘘、手术部位疼痛和发热系医方的手术造成。
医方认为：诊疗行为符合诊疗规范，患者结肠瘘、手术部位疼痛及发热系手术并发症，医院不承担任何责任。
三、分析意见
根据现有资料和医患双方在鉴定会上的陈述与答询，分析意见如下：
患者男性，51岁。年8月23日，患者因“体检发现胆囊结石2月”入住医方，经相关检查后初步诊断：胆囊结石。8月24日行“腹腔镜胆囊切除术”。术后病理报告提示：慢性胆囊炎伴胆石症，另见少许肝组织。住院期间患者反复发热。结合CT检查结果，考虑患者膈下脓肿。分别于8月30日、9月1日予B超定位下行膈下脓肿穿刺引流术。患者仍有高热、咳嗽咳痰等不适，结合腹部CT、B超等检查结果，考虑患者结肠瘘、腹腔感染、肺部感染。于9月24日行“膈下脓肿置管引流术”。9月27日因“胆囊切除术后1月伴发热”转入医院，诊断结肠瘘。行“回肠造瘘术”。约半年后行“回肠造瘘回纳+肠粘连松解+肠排列术”。
本例术前B超见胆囊轮廓显示欠清，见弧形强回声光带，约25mm，后伴声影。提示胆囊多发结石(充满性可能)。医方胆囊结石诊断正确，有手术指征，行“腹腔镜胆囊切除术”的手术方式选择正确。根据手术记录，术中见胆囊与周围组织粘连致密，手术难度大，易造成周围脏器损伤，专家组未发现医方术中操作违规，患者术后发生结肠瘘系该手术的并发症，临床上难以完全避免，且术前已行相应的知情告知。
医方在对患者的诊疗过程中，术前检查欠仔细，对手术难度估计不足，对术后发生的结肠瘘处理欠到位，对粪性液体未作充分的腹腔引流，未及时行肠道转流，存在过失，与患者术后反复发热以及修复后功能有障碍之间存在一定的因果关系。患者结肠瘘修复后出现季肋部疼痛及肠道功能的改变。综上，专家组分析认为本例构成三级戊等医疗事故，医方应当承担次要责任。
四、鉴定结论
本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。
专家点评
目前，肝胆B超作为体检的常规手段，胆囊结石的检出率越来越高，部分患者可能为无症状胆囊结石，是否需要手术治疗也是临床医师和患者重点考虑的内容。
根据中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(版)》建议无症状和症状轻微的胆囊结石患者不需要常规行预防性胆囊切除。但是，长期观察表明，约30%以上的病人会出现症状及出现合并症而需要手术。故下列情况应考虑行手术治疗：①结石数量多或结石直径≥2cm；②胆囊壁钙化或瓷化胆囊；③伴有胆囊息肉1cm；④伴有慢性胆囊炎，胆囊壁增厚3mm；⑤儿童胆囊结石。
目前，腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊切除的标准术式，对于普通的胆囊切除来说，大部分的外科医生已经能够熟练掌握，但对于有解剖变异，严重腹腔粘连，或者有胆囊十二指肠瘘的患者，LC手术仍然需要较高的手术经验。有上腹部手术史或长期胆囊炎症的患者往往存在严重的腹腔粘连。大网膜，横结肠，十二指肠可能与肝十二指肠韧带、胆囊、肝门部之间形成致密粘连，手术分离的过程中可能不可避免地发生肠管浆膜的损伤。因此，对有严重腹腔粘连的患者，LC手术过程中需仔细分离粘连，对损伤的肠管浆膜务必缝合修补，以防迟发性肠瘘的发生。本例患者在LC术后发生肠瘘，根据手术记录，术中见胆囊与周围组织粘连致密，手术难度大，易造成周围脏器损伤，可能与术中损伤结肠有关。
LC术后发生肠瘘是极少见的并发症，临床表现可以为腹腔积液积气，引流出粪性液体伴异味，可继发严重的腹腔感染，伴有发热，白细胞升高，CT发现腹腔积脓积液等等。考虑发生肠瘘，即应停止进食通畅引流，全肠外营养支持，抗生素预防性抗感染治疗等措施，并根据病情变化及时考虑再次手术治疗。
该患者术中损伤结肠未及时发现，术后发现结肠瘘又未及时行积极的治疗措施(如再次手术探查和回肠末端造瘘等)，医院才行手术，医方应承担相应责任。
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